| Complete la siguiente forma para preguntas de apoyo sobre cáncer |
| Yo (la persona que envía esta forma) estoy buscando servicios y/o información para:* |
Yo tengo cáncer
Un familiar o una persona que estimo tiene cáncer (Ofrecemos servicios para todas las personas tocadas por el cáncer – no solo para la persona que tiene cáncer)
Información general sobre LAF, el cáncer y/o servicios
Prefiero no responder
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| Soy mayor de 18 años de edad (Se pueden proveer servicios a personas menores de 18 años, pero el consentimiento de los padres es necesario):* |
Sí
No
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| Nombre:* | |
| Apellido:* | |
| Rango de edad:* | |
| Fecha de Nacimiento: | (mm/dd/aaaa) |
| Género: |
Hembra
Varón
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| Por favor señale la raza y categoría o categorías étnicas con las que usted se identifica. Selecciones todas las que apliquen:* | Negro - Afro Americano
Nativo Americano / Nativo de Alaska
Asiático
Blanco / Caucásico
Hispano o Latino
Nativo de Hawai o de otra Isla del Pacífico
Otro
Prefiero no responder
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| Usted tiene hijos:* |
No
Sí, menores de 18 años
Sí, mayores de 18 años
Prefiero no responder
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| Dirección: | |
| Dirección - continuación: | |
| Ciudad: | |
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Estado:* |
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| Provincia: | |
| Código postal:* | |
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País:* |
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| Mejor forma para contactarle: |
Correo Electrónico
Teléfono
Correo Postal
No tiene preferencia
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| Correo Electrónico:* | |
| Teléfono: | |
| Teléfono del Trabajo: | |
| Celular: | |
| Mi conexión con el cáncer:* | Yo tengo o he tenido cáncer
Un miembro de la familia o esposo o amigo
Cuidador
Amigo o ser querido
Proveedor de servicio médico
Profesional de la Salud
Conozco a alguien con cáncer
No tengo conexión
Prefiero no responder
Otro
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| Cancer type(s): |
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| Estado del tratamiento: |
Recientemente diagnosticado (no ha comenzado tratamiento)
Actualmente en tratamiento (recibiendo rondas de quimioterapia, radiación, cirugía y medicamentos)
Terminó con el tratamiento (no está recibiendo tratamiento ni medicamentos)
Muchos años como sobreviviente (ha estado fuera de tratamiento por cinco años o más)
Condición crónica (en tratamiento adyuvante como medida preventiva para contener el cáncer)
Recurrencia (el cáncer ha vuelto o ha tenido un segundo diagnóstico de cáncer)
En hospicio/Final de la vida
Prefiere no contestar / No aplica
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| Referido por: | |
| Tiene cobertura médica - seguro?:* |
Sí
No
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| Me gustaría obtener ayuda para:* | Afrontar emocionalmente mi cáncer o el cáncer de un amigo o familiar
Formar parte de un grupo de apoyo por teléfono o en internet (apoyo a nivel internacional es ofrecido en inglés únicamente)
Aprender más acerca de mi diagnóstico
Aprender más acerca del cáncer en general
Aprender cómo comunicarme mejor con mi doctor, esposa, familiares y seres queridos
Aprender acerca de los recursos para obtener ayuda financiera
Manejar deudas y gerencia de situaciones financieras
Aprender acerca de programas para ayudar con el costo del tratamiento para personas sin seguro, o con mínimo seguro
Manejar problemas de discriminación en el trabajo
Aplicar por el plan Medicare Recetas Médicas o programas estatales / federales como Medicaid, Seguro Social, desabilidad, etc.
Buscar ensayos clínicos / nuevas o novedosas opciones de tratamiento
Afrontando el duelo
Otros
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| Si señaló otros, por favor explique: | |
| Otros comentarios: | |
| Términos del Servicio SurvivorCare:* | Al enviar esta forma, acepto que la Fundación Lance Armstrong y / o uno de sus socios (CáncerCare, Fundación de Protección del Paciente - PAF, EmergingMed, Salud Leal) se comuniquen conmigo, acerca de los recursos que marqué arriba. Entiendo que mi información será usada únicamente para este servicio.
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